DONAZIONE SANGUE Università Bicocca

ACCONSENTO a partecipare all'iniziativa di DONAZIONE SANGUE rispondendo al questionario. Prendendo atto che i miei dati saranno processati in totale conformità alla legge, con l'invio del presente modulo, dichiaro di aver letto e compreso l'informativa che precede /I AGREE to participate in the BLOOD DONATION initiative by answering the questionnaire. Noting that my data will be processed in full compliance with the law, I declare, by submitting the present form, that I have read and understood the privacy policy

1) hai un peso superiore ai 50 kg?/You weigh more than 50Kg? NOSI

2) Stai assumendo ANTIBIOTICI o altri FARMACI? (la pillola anticoncezionale non è considerato farmaco)/Are you taking ANTIBIOTICS or other DRUGS? (the birth control pill is not considered a drug) NOSI

3) Hai il ciclo mestruale in corso?(per uomini indicare NO)/Are you currently on period?(for man choose NO) NOSI

4) Hai fatto tatuaggi, piercing, fori ai lobi o trattamenti con agopuntura negli ultimi 4 mesi?/Have you had any tattoos, piercings, earlobe holes or needlepuncture treatments in the past 4 months?? NOSI

5) Hai fatto VIAGGI in zone tropicali o malariche negli ultimi 6 mesi?/Have you TRAVELED to tropical or malarial areas in the last 6 months? NOSI

SE SI DOVE?/IF YES WHERE?

6) IN CASO DI VACCINO ANTI COVID -19 (NON OBBLIGATORIO per donazione sangue) somministrazione avvenuta da almeno 1 settimana / IN CASE OF ANTI COVID -19 VACCINE (NOT OBLIGATORY for blood donation) somministration occurred for at least 1 week NOSI

7) Preferenza di DATA per donazione?/DATA preference for donation 30/0306/04

8) Preferenza ORARIA per appuntamento?/preference for appointment? 8:00-9:309:30-10:3010:30-11:45

SI RICORDA che per donare sangue serve avere una RELAZIONE SESSUALE STABILE da almeno 4 mesi (o nessuna per lo spesso tempo) e non è possibile ASSUMERE STUPEFACENTI

REMEMBER that to donate blood it is necessary to have a STABLE SEXUAL RELATIONSHIP for at least 4 months (or none for the same time) and it is not possible to TAKE DRUGS

_____________ANAGRAFICA / registry_____________

NOME/NAME

COGNOME/SURNAME

DATA DI NASCITA/DATE OF BIRTH

LUOGO DI NASCITA/PLACE OF BIRTH

CODICE FISCALE/TAX CODE

MAIL/E-MAIL

CELLULARE/MOBILE

NOTE/NOTES